大家好:感谢皖北患者的信任和支持,前不久有个砀山贫困户患者来就诊住院,诊断为双膝骨性关节炎。患者比较担心的是费用报销问题,毕竟几百公里来合肥看病不容易,可以理解。但是我想说的是医生关注的则是安全第一,治疗第二,费用第三。这位患者住院时系统查询到是贫困户,免除缴纳押金就住院了,总共治疗过程在三周不到,间隔一周做了双侧膝关节置换,出院结算个人花费在4千元左右,家人很开心,一个是腿换关节后变直了下地走路了,二是贫困户直接报销政策享受了很大的福利,总费用在12万左右。我也是农村出生,深知农村人看病的不容易,只要看到农村病人,我都会满腔热情去为他们服务。尽量解释清楚。农合病人换关节现在到我们这里可以享受到好的医疗服务,享受好的治疗,比在当地医院花费多不了多少,如膝关节置换在我们科进口关节整个花费只要1万5千元左右,股骨头坏死、颈椎病、腰椎滑脱也可以享受很大比例的报销,我想这对农村病人非常合算。当然新农合的政策有关,它使广大农村患者能够在我院骨科看上病,看得起病。有时在下面会诊病人,虽然手术做好了,但是后期康复我关注不到,会有些患者康复没有那么好,所以还是建议到合肥来。
什么是股骨头坏死?股骨头坏死(osteonecrosisof the femoral head,ONFH):股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,引起患者关节疼痛,关节功能障碍的疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折等髋部外伤引起,后者主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒等。但其确切病理机制仍未明确。参考文献:《股骨头坏死诊断和治疗的专家共识》2012年版认识股骨头坏死塌陷病理变化认识股骨头坏死的病理变化——新月征“判断股骨头坏死加重的独立危险因素”认识股骨头坏死晚期病理变化——骨性关节炎进入修复期后,滑膜细胞增生,形成血管翳样结构,将活的关节软骨表面吸收。负重区塌陷,其表面软骨变软失去正常光泽,纤维变性,甚至碎裂。塌陷区边缘软骨断裂,关节液向股骨头的裂隙中灌注,促使肉芽组织老化,使溶解的死骨碎屑和蛋白分解产物回流入关节腔,关节腔的炎症进一步发展。1鉴别诊断:髋骨性关节炎病因:原发性——不明,与肥胖,高凝血等继发性——创伤、关节发育不良等病史:发病到严重髋关节功能受限10~20年。X线片:负重区囊变, 负重区关节间隙变窄。无死骨、无塌陷。2鉴别诊断:强直性脊柱累及髋关节炎髋关节的病变为AS的继发改变。90%为男性,20~40岁多见。腰骶部疼痛为主。X线:骶髂关节边缘模糊或间隙消失。股骨头: 早期关节间隙均匀狭窄,软骨下虫蚀样小囊变,头面增生变形,但无塌陷HLA-B27常呈阳性。3鉴别诊断:类风湿关节炎滑膜病变全身性疾病X线特征:关节周围骨质疏松关节同心性狭窄可致髋臼内突关节侵蚀,极少修复软骨下硬化或骨赘少见4鉴别诊断:色素沉着绒毛结节性滑膜炎局限性破坏性纤维组织细胞增生,绒毛状与结节状滑膜侵蚀软骨下骨。临床缓慢进展,轻度疼痛,铁锈色关节液。影像表现:X片关节软骨锯齿状破坏头颈部有线状硬化带关节间隙均匀变窄MRI见T1和T2像关节内肿物中 到低信号,典型者可看到结节状信号。5鉴别诊断:髋关节结核弥散性骨质疏松股骨头和髋臼局限性骨破关节间隙变窄、模糊关节向内侧脱位,很少出现负重区域的关节破坏。结核相关理化检查有助诊断。6鉴别诊断:髋关节感染关节感染相关症状及理化检查关节进行性破坏,向外上方脱位MRI上见髋部大面积水肿改变7鉴别诊断:骨髓水肿综合症发病原因不明髋关节疼痛自限性MRI表现:至少有股骨头受累,可累及股骨颈;没有十分明确的边缘信号带;均质,没有局部的高低信号集中不是股骨头坏死的早期表现X线片预测塌陷风险股骨头前外侧柱的完整性和稳定性与股骨头坏死预后和疗效正相关。参考文献:何伟,陈镇秋,张庆文等. 蛙式侧位分型在植骨支撑术治疗酒精性股骨头坏死中的意义[J]. 中华关节外科杂志,2011,2(5):27-33.CT片预测塌陷风险软骨下骨均匀增厚或明显“焊接”现象是延迟塌陷的因素;股骨头坏死灶囊性变出现在靠近硬化带的位置是危险信号;软骨下骨不连续硬化,或没有明显的硬化带行成,骨小梁结构消失,病灶呈均匀中低密度影者,是塌陷危险因素。参考文献:刘朝晖,李子荣,孙伟等. 基于MRI、CT不同层面和位像形态学依据回顾性分析双侧股骨头坏死塌陷的危险因素[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(22):49-52.MR预测塌陷风险横贯股骨头低信号带提示高塌陷风险。参考文献:SuganoN,TakaokaK,etalPrognosticati of montraumatic avascul amecrosiof the femora head:significanoelocation and size of the necrotil cesion ClinRrhtop,1994,(303):155-164.骨髓水肿:MRI冠状位脂抑像高信号骨髓水肿可作为病情发展和疗效评定的标准。根据股骨上段水肿范围分四级:0级:无骨髓水肿;1级:骨髓水肿局限于股骨头区;2级:骨髓水肿局限于股骨头及股骨颈区3级:骨髓水肿自股骨头延伸至粗隆下参考文献:何伟,曾勤,张庆文等. 非创伤性股骨头坏死骨髓水肿与疼痛分级及坏死分期相关性研究[J].中国修复重建外科杂志,2008,3(3):299-303.股骨头坏死的保髋治疗方法众多,效果不一,尚未真正解决股骨头坏死之所以成为骨科疑难病,就在于单一的方法不能治愈所有患者。如何保髋?保髋的适应症?时机?疗效?保髋的三大因素和时机:临床:髋部疼痛;X片:明显的硬化带;CT:软骨下骨皮质断裂;MRI:骨髓水肿。出现上述四项中的(1)和后三项中的一项者尽早手术干预。手术方法的选择手术方法1:钽棒支撑适应症窄,适合改良坏死范围指数<67或改良正位分型C1型以下的ARCOⅠ期及稳定型Ⅱ期。让不稳定变稳定,让稳定更稳定!参考文献:欧志学,何伟,庞智晖等.钽棒治疗早期股骨头坏死的近期疗效评价与分析[J].中华关节外科杂志(电子版),2011,12(4):112-114.手术方法2:打压植骨腓骨支撑术适应症:ARCOII期或III期塌陷<4mm疼痛<6个月硬化带不明显者参考文献:何伟 ,李勇 ,张庆文等.自体或同种异体腓骨联合打压植骨治疗股骨头坏死的初步研究[J].中国重建修复外科杂志,2009,23(5): 530-534.异体腓骨支撑:关节镜辅助:辅助前路切开:优势:微创不切开关节,不影响关节稳定性可改善股骨头血运、纠正塌陷、促进修复增加股骨头内的稳定性不干扰其他组织结构不增加保髋失败采用其他保髋手术或行关节置换的手术难度,病灶累及前外侧柱及壁者慎用!累及前外侧:缝匠肌骨瓣股方肌骨瓣阔筋膜张肌骨瓣带旋髂深血管蒂髂骨瓣联合骨瓣……带旋股外侧血管横支大转子骨瓣手术方法3:带旋股外侧血管横支大转子骨瓣移植术摘自:赵德伟,田丰德,郭林等. 带血管蒂大转子骨瓣转移治疗股骨头坏死的生物力学研究[J]. 中国临床解剖学杂志,2009,5(27):580-585.优势:血管恒定,血供丰富;骨瓣向头颈部转移时无肌肉遮挡;视野清楚,彻底清除死骨;头内髓腔供血联合骨瓣为修复提供保障;松质骨打压植骨联合游离骨块为前外侧柱提供力学支撑;骨瓣植入提供部分力学支撑有利于股骨头的稳定及关节软骨的修复。外科脱位技术在股骨头坏死保髋中的应用优势:有效保护股骨头主要血供,避免股骨头坏死的加重;全方位显露股骨头颈区域的各种结构,安全有效地进行病灶清除;从大转子部取松质骨,骨量丰富;游离髂骨块为前外侧柱提供力学支撑。关节置换时代对保髋的要求:减少创伤;更快康复;减少对其他部位的干扰;提高保髋成功率;不增加THA手术难度。
一、伤口什么时候拆线?一般是术后2周伤口拆线,可以在家附近正规的医院进行。二、术后什么时候可以洗澡?术后一般无特殊情况,拆线后再过1周就可以洗澡,如果不放心也可以用保鲜膜将伤口周围裹好再洗澡。如果您发现伤口有渗血渗液或者其它分泌物,请暂时不要让伤口碰水并及时与医院取得联系。三、出院有段时间了,为何膝盖还是肿的?很多患者在术后的恢复过程中常常苦恼为什么肿胀迟迟不能消退,其实大可不必烦恼,对于大部分膝关节置换手术的患者而言,肿胀会随着时间的推移逐渐好转乃至消失,这是渐进缓慢的过程,一般会持续3-6个月甚至更久的时间,尤其是以活动后明显。但是如果在您的康复过程中如果突然出现明显肿胀,并且休息后依然不缓解,那么请引起重视并及时回医院诊治。四、出院后为何有时候膝关节仍然会很痛?很多患者因为在出院后,恢复过程中出现疼痛而惧怕锻炼以致影响了功能的康复,根据我们的观察手术后早期以及活动过程中出现疼痛属于正常现象,往往在锻炼后休息即可明显地缓解,极少部分患者在休息时也会有明显的疼痛,则可以适当服用止疼药物予以对症处理即可。五、出院之后膝关节能热敷吗?很多患者朋友在出院后早期热敷对自己恢复会有帮助,事实上我们建议对于膝关节置换术后出院后早期(术后6周内)不要热敷,以免引起膝关节周围组织过度充血水肿,不利于锻炼的顺利进行。六、为什么手术后会感到膝关节会发烫?手术后早期由于组织修复以及炎症反应的增加,患者常常感到膝关节周围发烫,尤其是在锻炼后或者活动后更加明显,其实属于正常现象,不必多虑,对于上述反应明显者,可以适当地予以冰敷逐渐缓解。七、什么时候去医院复查?术后医生需要复查来了解您的病情恢复情况,尤其是术后早期这一段时间,所以我们建议病人术后6周、3月、6-12月来复查,以后每年1次即可。这些手术后的随访非常必要,可以观察假体固定情况以及塑料垫片可能的磨损情况。平时如有任何膝关节不适可电话随诊或者来医院复诊。八、出院后哪些运动是可以参加的?术后膝关节功能恢复良好可以正常行走、参加骑车、游泳等体育运动,但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等活动。
01膝骨关节炎的主要特点是什么?膝关节是人体重要的负重关节,非常容易劳损。膝骨关节炎主要是膝关节退变和劳损引起的。好发于中老年人,特别是绝经后中老年女性。其主要症状是走路痛、关节僵硬,严重的会出现关节畸形,活动困难等,比如下蹲困难。膝骨关节炎的发病有年轻化趋势。随着生活水平提高,寿命延长,过早地出现膝骨关节炎症状,或者确诊了膝骨关节炎,没有合理规范的治疗,没有有效延缓疾病进展,发展到关节畸形,会严重影响生活质量。02为什么膝骨关节炎好发于中老年女性?膝骨关节炎好发于中老年女性,特别是绝经后女性,这与女性自身的激素代谢水平变化和体型变化有关。女性进入更年期或绝经以后,雌激素水平显著下降,而雌激素对关节软骨和骨代谢都有保护作用。雌激素水平下降,会加速关节退变和导致骨质疏松。另外,中年以后,女性容易发胖,体重增加会加重膝关节的负担,加速膝关节结构的磨损和老化,引起退变性关节炎。穿高跟鞋,也是增加女性膝盖负担的一个诱因。03为什么女性膝骨关节炎很多是单侧发病,且多是内侧呢?由于遗传、发育、生活习惯等多种因素,女性膝关节是有内翻倾向的,随着退变加重,内侧磨损严重或塌陷,会形成膝内翻畸形。严重的表现为“O”型腿。这类患者往往膝关节外侧保存的相对好一些。膝关节只是一侧间室病变的,传统来讲只是单髁置换不能纠正力线,全膝关节置换可以纠正力线,但一侧间室还可以保留的情况下,进行全膝关节置换,又有些可惜。最近几年针对力线存在问题的膝骨关节炎治疗提出了新的理念,就是对力线有问题,膝关节单髁尚具有部分功能的,采用截骨矫形手术,矫正力线,延缓膝关节置换的时间。04肥胖容易导致膝骨关节炎吗?体重增加是导致膝骨关节炎的一个原因,但不是主要原因,膝骨关节炎主要跟女性激素代谢和生理特点有关。女性活动量小,骨关节强度较男性差一些,特别是绝经之后,激素水平下降,关节退变较快。还有一个主要的问题,就是发育问题。女性膝骨关节炎患者很多早期都是膝关节内侧疼痛,也就是很多都是膝关节单侧发病。肥胖患者虽然体重较重,但如果体格较强,承重能力就会强一些。在力线良好的情况下,膝关节内外侧同时受压,膝关节双侧承重,这种情况下,骨关节炎进展会慢一些。05膝骨关节炎治疗方法都有哪几类呢?根据膝骨关节炎疾病的进展程度,我们多采用“阶梯”治疗:第一阶梯治疗:主要指非手术治疗,比如减轻负重、理疗、药物,关节穿刺等。第二阶梯治疗:称为保膝手术治疗,比如关节镜手术,膝关节单髁置换,截骨矫形手术。第三阶梯治疗:即全膝关节表面结构置换,属于终极手术治疗。06近几年对膝骨关节炎的治疗有哪些细化和改进?对于膝骨关节炎的三个阶梯治疗方案和指征,大部分医生和患者都接受和形成共识了,在最近几年,很多骨科医生在针对伴有力线问题的患者,如何进行保膝手术方面,形成共识,做了大量工作,并使大量患者收益。对伴有膝关节力线问题的患者治疗,符合条件主张先通过截骨矫形手术处理力线问题,部分患者就可以纠正力线,力线恢复以后,短时间内不一定考虑再行关节置换,特别是对65岁以下伴有力线问题的膝骨关节炎患者,比较适合。通俗来讲,就是患者走路是歪的,通过手术把力线纠正回来,走路不歪了,走路就不痛了。这种通过截骨矫形手术属于保膝手术,患者接受度较高。而以往多是通过全膝置换纠正力线,而对于年经点的患者,接受度低。07为什么做了截骨手术,还称为“保膝”治疗?通过膝关节截骨矫形手术,纠正膝关节力线,来解除导致关节疼痛的原因,相比“全膝关节置换”来说,保留了全部或部分膝关节结构,因此称为“保膝手术”。08如果患者通过截骨矫形纠正了膝关节力线,是不是将来就不用做膝关节置换手术了?可以说对于年龄大一点的,65岁左右的,如果术后几年不痛,或疼痛通过关节镜或其他保守治疗能够好转,就不一定需要再进行置换手术。该类截骨矫形手术操作不影响将来关节置换。患者将来出现明显膝关节置换指征,还可以再进行关节置换。09截骨矫形手术、关节镜手术、单髁置换术、全膝关节置换术等这些手术各有什么指征?膝关节疼痛患者需要先到医院明确一下是哪一类关节炎,需要与风湿关节炎、滑膜炎、膝关节感染等疾病鉴别诊断,还要完善双下肢站立位全长片检查,通过测量评估一下膝关节力线,只靠肉眼观察是不够的。如果膝关节力线有问题,有明确手术矫正指征,就需要纠正力线,而力线好的大多可以通过关节穿刺,关节镜治疗有效。力线差的,只通过关节穿刺或关节镜等保守治疗,可能只能维持短期疗效。力线好的,单侧间室终末期病变可以考虑单髁置换,单髁置换也是保膝手术,将来还可以选择全膝置换。对于伴有膝关节活动受限的终末期患者,双侧间室都病变严重者,建议早期进行全膝置换。10对于膝骨关节炎的预防有什么建议?年轻人要加强锻炼,储存更多的身体资本,随着年龄增长,可以逐步减少锻炼强度,选择适合自己的最佳锻炼方式,不伤膝的锻炼方式推荐散步、游泳(避免过度用力蹬腿)、低阻力自行车进行骑行,从而加强下肢力量。身体锻炼一定是持续的、规律的、规范的,不是一时的,中老年人要控制体重、减少膝关节的负担,上下楼梯不宜逞强,可适当扶梯和控制速度。中老年女性绝经期前注意饮食补充植物雌激素。绝经后要适当口预防服骨质疏松药物。饮食:蛋白质(牛奶、鸡蛋),钙质(鱼虾、海带、紫菜、木耳),植物雌激素(豆制品,葛根),胶原蛋白(猪蹄、牛筋)避免阴冷、潮湿、注意保暖,保持心情舒畅,多旅游和户外活动。因为雌激素分泌受运动、心情等很多因素影响。11对于骨关节炎的防治,患者有什么常见的误区吗?误区1:有的患者怕疼痛或不愿意拄拐没面子,干脆闭门不出,甚至卧床;有的过度活动锻炼;这两者都是不适宜的。拄拐出门活动是值得提倡的,因为活动减少,久坐久卧,容易导致机能下降、血栓形成。要避免活动量过大过急,在寒冷季节晨练不要过早,以免诱发心脑血管疾病,得不偿失。误区2:大量补钙宣传使很多人对补钙情有独钟。正常合理饮食下,成年人可以通过饮食补充就可以获得足够的钙剂。不必特意口服补钙药物。而对于绝经后女性,可以口服部分钙剂,但人体对钙的吸收能力有限,需要加服促进钙吸收的药物。但不可随意加大补钙药物剂量。误区3:有些疗骨关节炎患者,乱用药,希望通过药物速战速决。有的忌讳药品,再痛也忍着,不吃药。有的惧怕穿刺治疗、封闭注射,担心副作用。长期口服药物或局部注射药物,难免会有都有一定副作用,口服止痛药,尽量选择对胃肠反应较小的药物。对于较重的关节疼痛,特别是急性疼痛,适当止痛还是必要的,因为疼痛加重炎症反应。在局部穿刺或封闭治疗适当应用止痛和消肿药物也是支持的。误区4:有些患者坚决不做手术。其实膝关节置换手术和保膝手术,都开展比较成熟,两类手术适用于不同指征和时期,根据疾病的发展需要和个人情况可以适度选择。在广大农村地区,对于疾病认识手术认知还较少,很多患者甚至不愿意听医生建议。对于伴有膝关节功能受限的患者,早期手术,获益更大。12日常生活中常常会出现膝关节无力,上下楼有响声,关节绞索,走急了会突然痛一下等情况,都要去医院检查治疗吗?膝骨关节组成结构比较复杂,经常会出现不同结构部位的损伤或症状。膝关节软骨、半月板、交叉韧带、内外侧副韧带、前外侧韧带、后外侧复合体等结构也是逐步退变和劳损的。膝骨关节炎患者常常合并上述结构组织损伤。在没有明确的受伤情况下,下楼疼痛、听见响声、猛然活动时局部疼痛,都提示膝关节内半月板甚至软骨有一定损伤,上楼梯没劲提不动膝盖,提示前交叉韧带劳损或损伤,上下楼梯都痛,不排除软骨炎和髌骨软化可能。提醒大家平时注意膝关节的这些小症状,在早期进行检查和明确诊断。13很多膝关节镜手术患者,术后还留有疼痛,有的却是效果很好,主要原因是什么?膝关节镜手术是常规手术,单纯的半月板损伤,滑膜炎,治疗后缓解效果明显,有些患者合并软骨损伤甚至软骨缺损,以及前外侧韧带,后外侧复合体损伤的患者,往往术后留有疼痛。对于软骨损伤缺损的患者,主要靠减轻负重,药物治疗,支具保护等,治疗无效者可以考虑软骨移植手术。而合并局部韧带损伤的患者多可以通过局部封闭注射或韧带重建手术缓解。每个人情况不同,疗效是不一样的,疾病和治疗都是个体化的。而膝关节作为人体最常用,最易劳损的负重关节,注意多加保护,加强保养。不能都寄希望于一劳永逸,很多治疗方法都有一定的局限性,不能期望值太高。
手术后医生在查房到时候常常会要求很多接受膝关节(置换、韧带、髌骨脱位、半月板损伤微创)手术的患友在术后膝关节一定要伸直,可是很多患者在练习过程中往往因为疼痛等各种原因不能坚持下去,导致在复查的时候出现伸不直。术后早期伸不直的不良后果手术后早期如果不能恢复伸直功能可能会对手术早期恢复以及远期疗效造成严重的困扰: ①组织挛缩,产生疤痕。由于膝关节未能伸直,后方关节囊及肌肉组织常常会短缩乃至于挛缩。长期以往两条腿长度不一样,导致走路姿势不自然,使得手术满意度大为下降。 ②对于接受关节置换手术的患者,如果膝关节伸直有问题,影响假体位置及下肢的正常立线,使得假体的使用寿命受到影响。长期伸不直会导致膝关节周围组织尤其是后方组织挛缩,粘连术后早期该如何进行伸直训练?具体方法如下:在脚后跟下方垫毛巾卷(15公分左右),保证膝关节、小腿、大腿下方悬空,每天20-30分钟*2次,早晨起来之后和晚上睡前各一次;(图A)对于术前已经存在伸不直的患者,术后6周内应该增加练习时间和强度;(图B,图C)练习过程中及手术后早期有哪些注意事项?①和屈膝训练的间隔时间适宜间隔1-2小时,比如可以早晚练习伸直,下午练习弯腿。这样可以避免两者锻炼的效果相互抵消。②练习过程中,如果大腿的后侧肌肉或者是膝关节后侧感到有牵伸感或轻微疼痛,是正常现象应予以忍受,切忌因为疼痛就即刻放弃锻练,训练时间太短,伸直效果会大打折扣。③平时不要在膝盖下方垫毛巾。膝盖下方垫毛巾可能会减轻疼痛,但会影响膝盖的伸直康复。④术后早期应避免膝关节过于频繁地处于外旋位。转自(鼓楼关节文章)